La gestion du risque est par définition au centre des activités des porteurs de risques (assureurs, mutuelles et institutions de Prévoyance). Multiplication des contrats santé – avec notamment la mise en place du contrat responsable – vieillissement de la population…, le nombre de prestations santé, et donc de remboursements, a considérablement augmenté avec pour conséquence un risque accru d’abus. Alors comment limiter ces risques ? Existe-t-il des leviers d’optimisation possibles et comment un délégataire de gestion peut-il vous aider ?

 

 

Gestionnaires de contrats santé : les leviers de la gestion du risque

En 2015, l’Assurance Maladie a enregistré un nouveau record de fraudes : + 18% avec une facture de 231,5 millions d’euros contre 196,2 millions d’euros en 2014. Compte tenu du vieillissement de la population, ce chiffre n’est sans doute pas près de diminuer. Pour les gestionnaires de contrats santé, si l’objectif n’est pas de réduire les dépenses de santé, il s’agit tout de même de limiter les erreurs de remboursements (trop-versés, indus, fraudes volontaires) et donc d’optimiser la gestion du risque tout en continuant à proposer aux assurés des services de qualité au meilleur prix.

Pour cela plusieurs leviers existent :

• La prévention santé

Un assuré en bonne santé occasionne nécessairement moins de dépenses de consultations, et donc de remboursements. En proposant aux assurés des programmes de prévention (via des guides ou des fiches pratiques téléchargeables, des articles de blog, des newsletters ou encore des applications mobiles dédiées), vous contribuez à les maintenir en bonne santé.

L’exploitation et l’analyse des données autorisées des assurés (les big data), via certains outils digitaux, peut également permettre d’identifier les profils à risques, et donc de leur proposer des programmes de prévention sur-mesure.

• Le recours contre tiers

En cas d’accident, la prise en charge des frais liés aux soins incombe directement au tiers responsable. La mutuelle de l’assuré blessé n’avance donc pas les frais car elle peut s’adresser directement au tiers responsable. Cela favorise une meilleure prise en charge de l’assuré et limite les frais de sa mutuelle.

• La détection des fraudes ou des doubles paiements

Aujourd’hui certains outils informatiques développés par les délégataires de gestion permettent de détecter automatiquement les doubles facturations. D’autres, en utilisant l’analyse prédictive, permettent d’identifier les schémas de fraude classique et donc de les repérer rapidement.

• La mise à jour de la carte Vitale

Quand une carte Vitale n’est pas à jour, l’assurance complémentaire peut rembourser des soins qui incombent normalement au Régime Obligatoire. C’est notamment le cas des bénéficiaires exonérés du ticket modérateur (ALD, maternité…). En prévenant une fois par an les assurés concernés qu’ils doivent mettre à jour leur carte Vitale, la mutuelle fait des économies.

• La mise en place de filtres tarifaires

Optique, dentaire, prothèses auditives…, ces secteurs de dépenses augmentent chaque année, et avec eux des remboursements souvent élevés. Mettre en place des combinaisons de planchers et de plafonds de remboursement adaptés aux soins permet aux assurés de limiter leurs dépenses tout en les responsabilisant. Un bon gestionnaire doit savoir s’adapter à des garanties complexes voire atypiques dans certains cas.

• Orienter les assurés vers des réseaux de soins

Grâce aux réseaux de soins (Kalivia, Santéclair, Carte Blanche, Itelis…), les assurés peuvent bénéficier de prestations de qualité à des tarifs avantageux négociés en amont. La plupart du temps ils n’avancent également aucun frais.

 

Optimiser la gestion du risque avec un délégataire de gestion

Par définition un délégataire de gestion gère pour ses clients un grand nombre de données. En exploitant et analysant ces big data grâce à des outils informatiques sécurisés développés spécifiquement, le délégataire peut prévenir un grand nombre de risques, tels que la fraude ou les doubles paiements. Il peut également mettre en place un programme de détection des anomalies, comme des cartes Vitales qui ne sont plus à jour.

En complément d’équipes internes chargées de mettre au point des sites web ou des applications innovantes en matière de gestion de contrats santé et de prévention, ils mettent également à votre disposition ainsi qu’à celle des assurés des interlocuteurs spécialisés, en Santé comme en Prévoyance.

En faisant appel à un délégataire de gestion, vous pouvez bénéficier de nombreuses innovations technologiques et de l’expertise d’équipes qui vous permettront d’optimiser votre gestion du risque.

 

Mettre à disposition de ses clients tous les moyens techniques et humains afin d’optimiser leur gestion du risque est aujourd’hui une nécessité pour tout bon délégataire de gestion. Partenaire de très nombreux porteurs de risque en France, Hélium développe constamment de nouveaux outils qui permettent à ses clients de réduire leur coût de gestion du risque et de gagner en productivité. Vous souhaitez en savoir plus sur les offres d’Hélium ? Contactez-nous.

Qu’elle s’inscrive dans une démarche temporaire (délégation en débordement) ou à long terme (délégation intégrale), l’externalisation de gestion de contrats Santé et/ou Prévoyance est un enjeu stratégique majeur pour les complémentaires santé et les assureurs, car elle impacte tous les maillons de la chaîne (délégant, délégataire, assuré). Alors comment réussir son externalisation ? Quelles sont les étapes à respecter ? Hélium vous livre quelques conseils.

 

Définir le périmètre de la délégation de gestion

La délégation de gestion peut prendre plusieurs formes, à la fois en termes de champ d’action mais aussi de support. Vous pouvez en effet choisir de déléguer tout ou partie de la gestion de vos contrats Santé et/ou Prévoyance pendant une durée déterminée, à long terme ou bien seulement en cas de gros pics d’activité, ou encore de travailler conjointement avec le délégataire. C’est à vous, et aux différents services concernés dans votre entreprise (achats, juridique, direction des opérations…), de définir le cadre opérationnel de l’externalisation.

 

Choisir le bon délégataire de gestion

La multiplication des contrats Santé et Prévoyance a permis l’émergence de nombreuses entreprises de délégation, et trouver celle qui répondra le mieux à vos besoins n’est pas toujours simple. N’oubliez pas que plus que le simple achat de prestations, il s’agit pour vous de trouver le bon partenaire, une délégation réussie est en effet basée sur un partenariat réussi.

Pour vous aider, sachez qu’un bon délégataire doit être à la fois à votre écoute afin de bien comprendre vos objectifs, réactif, flexible et innovant dans les solutions qu’il vous propose et garder à l’esprit que la satisfaction client doit rester une priorité. La rédaction d’un cahier des charges des activités que vous souhaitez déléguer peut être un bon support de discussion avec vos délégataires potentiels.

 

Formaliser le contrat d’externalisation

Un certain nombre de réunions et de négociations sont souvent nécessaires avant la rédaction définitive d’un contrat de délégation et son application. Et plus les services concernés sont nombreux, plus cela peut prendre du temps, retardant d’autant la phase opérationnelle.

 

Définition du projet d’externalisation de la gestion des contrats

Pour simplifier cette phase particulièrement complexe, voici quelques étapes que votre délégataire doit respecter :

• Lancement du projet, avec présentation générale du plan d’actions et des objectifs
• Cadrage de l’externalisation, avec validation du planning et des échéances. Pour éviter les retards, il est important de prévoir des réunions thématiques avec les chefs de projets concernés des deux parties afin de définir les besoins sans rien oublier. Par exemple :
  • Quelles garanties sont proposées ?
  • Quelles sont les données qui doivent être reprises (historique jusqu’à quelle date ?)
  • Quels types de reportings (opérationnels et/ou techniques, veille réglementaire, veille marché ou veille technologique) souhaitez-vous ?
  • Quels outils digitaux (site web, application mobile…) souhaitez-vous que l’utilisateur final utilise et quelles fonctionnalités sont nécessaires ?

Et si d’autres points vous paraissent importants, pensez à les aborder le plus tôt possible, même les plus délicats ou sensibles comme la protection des données personnelles de votre entreprise, ou encore la responsabilité du délégataire en cas de défaillance, par exemple.

• Mise en œuvre de l’externalisation, avec installation et synchronisation des différents outils de pilotage et de reporting
• Tests de l’externalisation (homologation, recette, bascules…)

 

Gestion opérationnelle de la délégation de gestion des contrats

Dans le jargon officiel, cette étape qui se situe juste au début de la mise en œuvre opérationnelle du système de délégation, s’appelle le run. Afin qu’elle se déroule le mieux possible, l’équipe en charge du projet doit rester mobilisée pour surveiller le bon démarrage et être capable d’effectuer rapidement si besoin les corrections nécessaires. Des réunions d’abord rapprochées pour suivre le bon déroulement du projet peuvent être organisées, puis espacées à intervalles réguliers (environ une fois par an) afin de faire régulièrement le point sur la situation et d’éventuelles améliorations à apporter au système.

 

Comme dans beaucoup de partenariats, la confiance et la transparence sont des facteurs clés de réussite, en complément d’une expertise pointue dans le domaine de la délégation de gestion de contrats Santé. De nombreux assureurs, courtiers et entreprises font déjà confiance au savoir-faire et au professionnalisme des équipes d’Hélium. Vous souhaitez nous confier la gestion de vos contrats Santé et/ou Prévoyance ? Contactez-nous.

 

Les outils digitaux (sites internet, applications mobiles, chatbots et plus récemment la montée en puissance de l’intelligence artificielle) ont profondément et durablement modifié les habitudes des consommateurs. Ce qui est valable dans le secteur du commerce l’est aussi dans celui de l’assurance avec des assurés toujours plus exigeants en termes de rapidité de traitement de leurs demandes, d’efficacité et de services. En externalisant la gestion de vos contrats Santé, vous pouvez bénéficier de nombreux outils digitaux adaptés à vos besoins et à votre image afin d’améliorer la satisfaction client.

 

 

Adapter la relation client aux nouveaux usages, une nécessité en assurance santé

Pendant longtemps les seuls moyens de communication entre un assureur (ou une mutuelle) et son assuré étaient le papier et le téléphone. La relation client se limitait essentiellement à de la gestion administrative côté mutuelle, et le suivi de ses règlements côté assuré. Chaque demande, ou modification de contrat santé était plutôt longue et fastidieuse. Mais internet a été le premier outil digital à bouleverser les habitudes.

Aujourd’hui un assuré peut consulter ses remboursements en ligne en se connectant à son espace assuré (sur son ordinateur, sa tablette ou son smartphone). Il peut aussi facilement comparer les offres en ligne, demander un devis ou bien faire part de son mécontentement sur les réseaux sociaux et changer facilement d’assureur. L’assuré consommateur devient « consommacteur », obligeant l’assureur (ou la mutuelle) à évoluer.

Ce dernier, de son côté, est également soumis à des exigences réglementaires de plus en plus fortes, et en perpétuelle évolution, dans un secteur qui se veut également très concurrentiel. Améliorer continuellement la relation client est plus que jamais une nécessité pour fidéliser ses clients, et en conquérir de nouveaux. Proposer de nouveaux services digitaux supplémentaires tels que ceux développés par certains délégataires de gestion peut être une solution.

 

Quelques exemples de services numériques pour optimiser la satisfaction client

Habitué à répondre, voire à anticiper, les besoins des porteurs de risques (assureurs, mutuelles…) ainsi que ceux des clients finaux, un bon délégataire de gestion doit être en mesure aujourd’hui de proposer des services innovants. Ceux-ci ont pour objectif de simplifier un grand nombre d’opérations administratives simples (c’est le front office) tout en permettant à l’assureur ou au porteur de risques de bénéficier d’un système d’informations plus complexe qui l’aidera à gagner en productivité (c’est le back office).

• Front office

C’est la partie visible du système. Décliné en marque blanche, il peut s’agir d’un extranet (via un site internet) ou d’une application mobile. Cela permet à l’assuré, à tout instant, de modifier ses informations (adresse, ajout d’un ayant droit, modification de RIB…), d’éditer son attestation de Tiers-Payant, de suivre ses remboursements ou bien encore d’envoyer directement une facture pour une demande de remboursement.

Les applications mobiles peuvent également être utilisées pour effectuer un suivi post opératoire, ou encore pour proposer des programmes de prévention et de bien-être pour limiter les risques.

• Back office

Le fait que l’assuré soit aujourd’hui mobile et plus autonome dans la gestion de son contrat Santé, permet ainsi à l’assureur (ou la mutuelle) de ne plus perdre de temps et de se concentrer essentiellement sur le conseil personnalisé et le suivi de ses contrats. Des systèmes digitaux permettant de mesurer la performance des contrats via des indicateurs existent déjà. Mais l’avenir semble reposer sur le développement de l’intelligence artificielle. Tri et analyse des big data, robotisation ou encore « machine learning » sont autant d’outils qui permettent d’accélérer encore plus l’automatisation d’un certain nombre de tâches, mais aussi d’analyser les clauses d’un contrat, les risques ou encore de recouper les informations pour détecter les fraudes.

 

Grâce à ses équipes habituées à développer des outils digitaux spécifiques, Hélium est en mesure de proposer de nouveaux services à haute valeur ajoutée pour les assurés.  Ces services permettent également de limiter les risques et d’améliorer le suivi des contrats Santé et/ou Prévoyance de ses clients. Ils ne supplantent pas pour autant la relation humaine qui reste au cœur des activités d’Hélium, ses conseillers restant à l’écoute de tous vos besoins. Vous souhaitez en savoir plus sur nos services digitaux ? Contactez-nous.

Certaines entreprises ou acteurs du secteur de l’assurance hésitent encore à déléguer tout ou partie de la gestion de leurs contrats Santé et/ou Prévoyance. Maîtrise des coûts, gain de temps et de productivité… Les avantages de l’externalisation de la gestion d’un certain nombre de tâches sont pourtant nombreux pour ceux qui franchissent le pas. Mais comment choisir le bon délégataire et réussir son partenariat sur la durée ? La satisfaction client sera-t-elle toujours au rendez-vous ? La délégation de gestion apporte-t-elle une réponse fiable à la gestion des risques ? Hélium vous explique tout.

 

Un délégataire est un partenaire privilégié

L’augmentation du nombre de contrats Santé – grâce notamment au contrat responsable proposé obligatoirement aux salariés – et leur standardisation a permis l’émergence de nombreux délégataires de gestion. Leur objectif est simple : permettre aux assurances, mutuelles ainsi qu’aux entreprises de se recentrer sur leurs activités porteuses de valeurs en délégant la gestion, souvent chronophage, de leurs contrats Santé et/ou Prévoyance.

Pour autant, plus qu’un simple exécutant, un bon délégataire doit avant tout connaître votre entreprise et ses produits, et comprendre vos enjeux. Il doit être en mesure de s’adapter à vos besoins en temps réel en proposant des offres de gestion modulables (gestion intégrale, en débordement…), et sur-mesure (communication et outils personnalisés).

Cette agilité, une fois le contrat et le projet clairement définis en amont, doit aller de pair avec une mise en place rapide.  L’implémentation, puis le suivi régulier en phase de fonctionnement du contrat, doivent respecter des délais relativement courts (et clairement spécifiés dans le contrat) afin de ne pas impacter votre activité.

De nouveaux outils pour améliorer la satisfaction client

Contrairement à certaines idées reçues, externaliser la gestion de ses contrats santé ne signifie pas que la relation client est négligée, bien au contraire. Un bon délégataire doit être en mesure de satisfaire à la fois les exigences du délégant (assureur, courtier) mais aussi celles des clients finaux (entreprises, salariés). Le développement des nouvelles technologies (sites web, applications mobiles, chatbots) permet aujourd’hui une nouvelle approche de la relation client, plus rapide et plus efficace car disponibles 24h/24.

Déclinés en marque blanche, ces outils digitaux personnalisés sont évidemment très simples d’utilisation pour le client final. Les technologies utilisées sont également monitorées, ce qui permet au délégant de suivre les indicateurs de performance de ses contrats, gagnant ainsi en visibilité et en productivité.

Optimiser la gestion du risque avec un délégataire de gestion

En assurance santé les risques sont bien connus car ils concernent essentiellement les remboursements de prestations. Limiter les fraudes et le remboursement de prestations indues est donc une priorité dans la gestion du risque. Détecter les erreurs à cause d’une carte vitale qui n’est pas à jour par exemple, ou les fraudes volontaires, s’avère être plus simple grâce aux outils digitaux développés spécifiquement par votre délégataire de gestion. La mise en place de filtres tarifaires pour certaines prestations peut également permettre de limiter les dépenses des assurés dans certains secteurs (optique, dentaire…).

Mais limiter les dépenses ne signifie pas pour autant rogner sur la qualité des prestations. Un bon délégataire, à l’image d’Hélium, est interfacé avec les plus grands réseaux de soins français et peut donc proposer, à qualité de prestations égale, des tarifs encadrés chez de nombreux professionnels de santé.

Enfin, vous pouvez également bénéficier de nombreux outils et documents en ligne (fiches pratiques, guides, dossiers assurés…) qui vous permettent de mettre en place une véritable politique de prévention auprès de vos assurés.

Expert de la délégation de gestion de contrats Santé et/ou Prévoyance, Hélium est déjà partenaire de plus de 60 assureurs et 250 courtiers en France.  À l’écoute des besoins de ses clients, proactif en termes de veille réglementaire et de développement technologique, Hélium met à la disposition de ses clients des solutions modulables et personnalisables pour la gestion des contrats. Vous souhaitez externaliser votre gestion de contrats Santé et/ou Prévoyance ? Contactez-nous.

Guidé par des exigences réglementaires, Hélium est un gestionnaire responsable qui garantit à tous ses partenaires et ses clients, une gestion sécurisée. La conformité fait partie intégralement de l’identité d’Hélium qui souhaite travailler en toute transparence avec les assureurs et par la même occasion, protéger au mieux ses assurés et ayants droit.

Solvency 2, une réforme réglementaire

Solvency 2, ou aussi appelé Solvabilité 2 en français, est une réforme réglementaire entrée en vigueur au 1^er janvier 2016 dans le secteur de l’assurance, au sein de l’Union Européenne. En tant que délégataire de gestion, Hélium est soumis aux mêmes exigences que les assureurs, notamment en termes de pilotage des risques opérationnels, de mise en place d’un système de contrôle interne et d’obligation de reporting.

Un dispositif pour veiller au respect des obligations réglementaires

Afin de répondre au mieux à ces exigences réglementaires, Hélium a décidé de mettre en place un dispositif de contrôle interne. Son rôle est de veiller au respect et à l’application des normes imposées par la législation tout en mettant en place des procédures de contrôle limitant les risques. Le déploiement de ce contrôle interne est une démarche volontariste et itérative qui exige un effort constant de mise à jour et d’actualisation.

Une meilleure protection des assurés

La mise en place d’un contrôle interne chez Hélium garantit aux assurés un service conforme grâce à un contrôle des prestations et à une politique de lutte contre la fraude et le blanchiment d’argent. Ce contrôle permet notamment aux assurés d’éviter de subir la fraude des abus tarifaires à laquelle ils pourraient être confrontés. À cet effet, Hélium s’engage à les alerter lorsque les tarifs proposés par les professionnels de santé (en optique et dentaire), sont inadaptés au vu de l’acte médical et du département dans lequel il est prodigué. Lorsque l’assuré souhaite faire baisser le prix de la prestation, Hélium entre alors en négociation avec le professionnel de santé concerné.

La qualité de service d’Hélium est également due au respect des obligations de formation auprès des salariés. Les gestionnaires sont formés régulièrement d’un point de vue technique mais aussi réglementaire. Ces formations portent notamment sur les réclamations mais aussi la lutte contre la fraude et le blanchiment d’argent, il s’agit du socle réglementaire de formation.

Dans chaque service, les gestionnaires sont également amenés à s’auto contrôler régulièrement, permettant ainsi de remonter toute anomalie détectée (contrôle des saisies, contrôle des nouveaux arrivants…). Impliquer et responsabiliser les salariés permet à Hélium une certaine maîtrise du risque d’erreur. Véritables acteurs du dispositif de contrôle interne, les gestionnaires d’Hélium représentent un maillon important de la chaîne de qualité. Le respect des process et des procédures étant un élément primordial pour une qualité de service optimale.

Une conformité auditée

Le délégataire de gestion Hélium est entouré de professionnels dont le rôle est de le guider dans toutes ces démarches réglementaires. Régulièrement audité, le service de contrôle interne d’Hélium jouie aujourd’hui d’une certification auprès du cabinet Actuaris. Hélium a ainsi reçu la labellisation ActuGestion avec une note Gold.

En plus de ce dispositif, Hélium est doté d’un Service Qualité qui traite les réclamations conformément aux recommandations de l’Autorité de Contrôle dont Hélium dépend : l’ACPR.

 

Pour bénéficier de nos services, contactez-nous !