Tout savoir sur le contrat responsable

En 2014, la loi de financement rectificative de la Sécurité sociale a fait évoluer les contrats de complémentaires santé. L’objectif est de mieux encadrer les dépenses de santé pour limiter les dépenses de la Sécurité sociale en responsabilisant le patient. En complément du parcours de soins et de la participation forfaitaire à 1 euro initiés en 2004, d’autres mesures ont été mises en place comme le « contrat responsable » qui doit répondre à certaines obligations. Alors que prend en charge ce contrat responsable ? Qu’est-ce que cela change pour vous ? Hélium vous explique tout.

 

Ce qu’un contrat responsable doit prendre en charge

• Consultations et actes médicaux :

Prise en charge du ticket modérateur (à savoir ce qui reste à votre charge après remboursement de la part de la Sécurité sociale) pour les consultations chez le médecin traitant et celles prescrites par le médecin traitant.

 

• Frais hospitaliers :

Prise en charge totale du montant du forfait journalier hospitalier (20€/jour), sans limite de durée.

 

• Médicaments :

Prise en charge du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 65% par la Sécurité Sociale (vignettes blanches).

 

• Dépenses d’optique :

Les contrats responsables comportent désormais des plafonds de remboursement :

– 150 euros maximum pour une monture,

– 6 plafonds de remboursement en fonction du type de verres (simples à complexes),

– Une paire de lunettes par an, sauf pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue. Dans ce cas, le délai passe à 1 an.

 

• Frais d’analyse ou de laboratoire :

Prise en charge d’au moins 35% dans le cadre du parcours de soins.

 

• Prévention :

Un contrat responsable doit également prendre en charge au moins deux actes de prévention (par an) considérés comme prioritaires. Il peut s’agir de vaccins, d’examens pour vérifier un éventuel trouble de l’audition ou encore d’un détartrage dentaire.

Ce qu’un contrat responsable ne couvre pas

• La participation forfaitaire de 1 euro sur les actes médicaux ou les frais de laboratoire.
• Les dépassements d’honoraires en cas de consultation d’un spécialiste sans prescription médicale de son médecin traitant, en dehors des gynécologues, ophtalmologistes, stomatologues et psychiatres (16-25 ans).
• La majoration de la participation si vous consultez un autre médecin libéral que votre médecin traitant.
• Les franchises sur les médicaments délivrés avec prescription (0,50€ par boîte) sur les transports sanitaires (2€ par trajet) et sur les actes paramédicaux (0,50€ par acte).

L’impact du contrat responsable sur les assurés

Pour les patients « vertueux » qui respectent le parcours de santé et consultent des spécialistes qui ont adhéré à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), le passage à un contrat responsable ne change rien. Et pour certains, la garantie d’une bonne couverture minimale à un tarif peu élevé est même une bonne nouvelle.

Mais si vous consultez en dehors de votre parcours de soins, sans prescription de votre médecin traitant ou bien si vous choisissez des montures de lunettes dont le prix dépasse 150 euros, il vous faudra régler de votre poche le reste à charge car de nombreuses prestations sont désormais plafonnées. Pour réduire la facture finale, vous pouvez, si votre mutuelle le permet, consulter un professionnel de santé (optique, soins dentaires, audioprothésiste…) appartenant à un réseau de soins. Regroupés au sein d’une plateforme créée par les mutuelles santé, ils proposent des tarifs souvent avantageux sans pour autant renoncer à la qualité de leurs prestations. Depuis 2014, les réseaux de soins se sont multipliés (Kalivia, Santéclair, Carte Blanche Partenaire…) et proposent différents niveaux de remboursement. Autre avantage, les assurés qui ont recours à un spécialiste membre d’un réseau de soins bénéficient automatiquement du Tiers-Payant.

 

Afin d’accompagner les entreprises et les assurés dans une meilleure gestion de leurs contrats santé, Hélium, spécialiste de la délégation de gestion Santé et Prévoyance, est interfacé avec les plus grands réseaux de soins. Vous souhaitez connaître tous les avantages de la gestion de contrats santé avec Hélium ? Contactez-nous.